Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :
1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
2. Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekrjaan :
No KTP :
Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).
1. Nama Suami :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Nama Istri :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
No KTP :
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).
Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Yang disertai penyerahan hak dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK KEDUA,
yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh PIHAK KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa
adanya paksaan dari pihak siapa pun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di (tempat), (tanggal, bulan, tahun)
PIHAK PERTAMA PIHAKKEDUA
Matarai Rp.6.000
1. (………………………) 1. (………………………)
2. (………………………) 2. (………………………)
Saksi-saksi :
1. (………………………)
2. (………………………)
0 comments:
Post a Comment