SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. ZUNUS
Tempat dan tanggal lahir : Wonosobo, 20 September 1984
Agama : Islam
Alamat : Jln. KH. Anwar Fuadi No. 45 Wonosobo
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:
Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini Saya perbuat dengan sesungguhnya. Dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.
Wonosobo, 05 Februari 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
M. Zunus
0 comments:
Post a Comment