SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
I. IDENTITAS PEMOHON
Nama :
Kewarganegaraan :
Alamat Pemohon :
II. PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di depan sesuai permohonan)
a. Permohonan untuk usaha baru
b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
c. Permohonan untuk pindah tempat usaha
d. Permohonan pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3
III. KETERANGAN PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan :
b. Nama Pemilik Perusahaan :
c. Jenis Usaha :
d. Tempat Usaha :
Di atas tanah HGB/Hak Milik Hak Milik No. Persil No.
e. Bentuk Badan Usaha :
f. Jumlah Tenaga Kerja :
g. Luas Tempat Usaha :
h. Lingkungan Usaha : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / permukiman / pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
i. Jenis Sekitar Usaha :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu dengan mencoret di bawahnya)
j. Peralatan Perusahaan : –
IV. PERSETUJUAN TETANGGA
|
ARAH
|
NAMA
|
KEBERATAN
(TIDAK KEBERATAN)
|
TANDA TANGAN
|
|
Sebelah Depan
|
|
|
|
|
Sebelah Belakang
|
|
|
|
|
Sebelah Kanan
|
|
|
|
|
Sebelah Kiri
|
|
|
|
|
Pemilik Tempat
|
|
|
|
V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN
Brebes, ________________
Pemohon,
__________________
Mengetahui,
Ketua RT 01 :
Ketua RW 019 :
Mengetahui / Menyetujui,
Nomor : ______________________ Nomor : ______________________
Tanggal : ______________________ Tanggal : ______________________
Lurah Desa : ______________________ Camat : ______________________
0 comments:
Post a Comment