Contoh Surat Pindah Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN KECAMATAN AYAH DESA KARANG DUWUR Alamat : Jl. Pesona Pantai No. 17 Kode Pos 653114

SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor: 507/012/5/IV/2015 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karang Duwur Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen, menerangkah bahwa: 1. Nama Lengkap : Raka Adijaya Kusuma 2. Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 11 November 1997 3. Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Pekerjaan : Pelajar 5. Agama : Islam 6. Kewarganegaraan : Indonesia 7. Alamat Asal : RT. 04 RW. 02 Dusun Karang Indah Desa Karang Duwur Kec. Ayah Kab. Kebumen Prov. Jawa Tengah 8. Alamat Tujuan : Desa. Sindangpanon Kecamatan Banjaran Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat 9. Alasan Pindah : Menuntut Ilmu No. Nama NIS 1. Raka Adijaya Kusuma 7564213 2.     Keterangan lain-lain           : 1.      Selama menjadi warga Desa Karang Duwur memiliki sopan santun serta beradat istiadat yang baik 2.      Selama berada di Desa Karang Duwur mempunyai karakter baik serta bermasyarakat 3.      Diharapkan untuk melapor kepada pemerintah setempat jika sudah sampai di daerah tujuan. Demikian surat keterangan pindah domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Karang Duwur, 11 November 2015 Mengetahui: Camat Ayah Kepala Desa Karang Duwur MARTA HANDOKO SUJIWO, S.STP., M.Si AGUS RADJIMAN NIP. 18765455 100232 1 002 Mengetahui: Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Kebumen DRS. BURHAN ARYO HARYONO, M.Si NIP. 18720811 198102 2 002

Contoh Surat Pindah Domisili 2016-11-08T07:11:00-08:00 Rating: 4.5 Diposkan Oleh: greathand