PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
…………………….., ……………………………. 2014
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
J a k a r t a
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2014 Tanggal 27 Maret 2014 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2014, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………….Suku……………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………………………….
Alamat/Kode Pos : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2014. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
|
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : …………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Nama : ………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui ……………………., ……………… 2014
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
……………………………………. …………………………………….
0 comments:
Post a Comment