SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor : / RT0204 / AD / III / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 02 RW 04 Desa Adi Dharma di Kecamatan Gunung Jati Kabupaten Cirebon, dengan ini menerangkan bahwa :
1. N a m a :
2. Tempat dan Tanggal lahir :
3. Kewarganegaraan :
4. Status Perkawinan :
5. Pekerjaan’ :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Alamat asal : RT 02 RW 04
Desa Adi Dharma Kec. Gunung Jati Kab. Cirebon
8. No. Kartu Keluarga/KTP :
9. Pindah alamat ke :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
10. Alasan Pindah :
11. Mulai pindah (Tgl/bln/tahun) :
12. Pengikut :
|
No.
|
N a m a
|
L/P
|
Tempat & Tgl. Lahir
|
Status Perkawinan
|
Hub. Keluarga
|
|
1
|
|||||
|
2
|
|||||
|
3
|
|||||
|
4
|
|||||
|
5
|
|||||
|
6
|
|||||
|
7
|
|||||
|
8
|
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui
|
Gunung Jati,
|
|
|
Ketua RW 04 Adi Dharma
|
Ketua RT 02 / 04
|
|
|
Achmad Suherman
|
Suharto Hekso
|
0 comments:
Post a Comment