Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Jumadi
Tempat, Tgl Lahir : MAgelang, 23 Agustus 1965
Alamat : Jl. Putra Intan Mandiri No. 34 Magelang
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
No KTP : xxxxx
No KK : xxxxx
Penghasilan / Bulan : 1.500.000
Surat ini saya buat untuk memenuhi persyaratan _______________ Atas nama anak saya ___________ .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MAgelang, 04 September 2016
Yang Berkepentingan Yang Menyatakan
(Nama Anak) (Jalaluddin)
0 comments:
Post a Comment